仲裁申请书  

申 请 人   XXX（自然人的姓名、性别、民族、出生年月日、身份证号、工作单位、邮政编码、联系电话；法人或者非法人组织的名称、邮政编码、联系电话）

住 所   XXX

法 定 代 表 人   XXX

被 申 请 人   XXX（自然人的姓名、性别、民族、出生年月日、身份证号、工作单位、邮政编码、联系电话；法人或者非法人组织的名称、邮政编码、联系电话）

住 所   XXX

法 定 代 表 人   XXX

请求事项

            （一）   依法裁决被申请人...

            （二）   依法裁决被申请人承担本案仲裁费用。

 事实与理由

（主要说明事实经过及申请的理由）

           此致

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 申请人：（签字或盖章）

 年  月   日